吸入性糖皮质激素在儿童哮喘中使用的“四注意”
发布时间：
2023-09-06
目前哮喘是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，而ICS是治疗气道急、慢性炎症的常用药物，其是儿童哮喘长期控制的优选一线药物，适于几乎所有哮喘患儿，可有效减轻气道炎症和气道高反应性、控制哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。
ICS的不良反应与口服糖皮质激素相比较少，其生物利用度是经气道吸收入血（肺生物利用度）和经肠道吸收入血（口服生物利用度）的总和，故ICS潜在的全身不良反应取决于由消化道及肺组织吸收入血的药物总量，随其向肺部输送的改善，全身吸收的增加，也会出现与口服糖皮质激素相似的不良反应。
ICS不良反应有局部及系统性不良反应如身高、血糖等。
注意“局部不良反应”
由ICS残留物刺激口咽气道黏膜引起，与药物种类、输送装置、使用剂量和使用频率相关，同用全身糖皮质激素、抗生素及合并糖尿病者，ICS局部不良反应风险会增加。
处理措施：
建议使用最低有效剂量控制疾病，选择或更换合适的给药装置及药物（使用pMDI时可加用储雾罐），吸药后及时漱口减少口腔药物沉积，可有效减少局部不良反应。
漱口时应将水含在嘴里，利用唇颊部的肌肉运动，使漱口水通过牙缝，达充分漱口的作用。反复3～5次，必要时可用淡盐水含漱。
最后一口温开水可吞服，将咽喉深部滞留药物冲入胃内消除。可刷牙以便达将牙缝及口腔内滞留药物清漱的目的。
《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）》（2019年）中指出，年幼儿童可用棉球蘸水擦拭口腔后，再适量喂水，特别是使用糖皮质激素后，以减少口咽部的激素沉积，减少真菌感染等不良反应的发生。
出现不良反应时可对症处理（鹅口疮可用含有制霉菌素的漱口水进行治疗），或停药1~2d，以减轻局部不良反应发生。
《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）》（2018年）中指出，出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或 暂时停药（1~2d）和局部抗真菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑、咽痛不适和刺激性咳嗽等，但停药后可自行消失。
注意“系统不良反应”
ICS系统不良反应负荷是输送至肺而吸收入血的药物量及通过肝脏首过代谢药物量的总和，故肺沉积增多，将增加系统不良反应风险。
ICS全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。不同ICS的生物利用度、受体亲和力、亲脂质性、肺沉积量及肝脏首过代谢率存在差异，同时给药装置、气溶胶配方、实际给药数量及疾病本身（部分患儿有结构性和气道功能改变）等因素共同决定了ICS全身暴露量。
系统不良反应主要表现为对身高、骨密度、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的影响，可增加其白内障或青光眼和糖代谢异常的风险。其中对眼睛最常见的不良反应是继发性开角型青光眼和后囊下白内障，眼部并发症主要与糖皮质激素剂量、用药时间、患儿敏感性有关，剂量越大，用药时间越长，患儿敏感性越高，发生概率越高。
《支气管哮喘防治指南（2020年版）》（2020年）中指出，长期高剂量吸入激素后可出现全身不良反应，如骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制及增加肺炎发生的危险等。
注意儿童“身高”
ICS对儿童身高有潜在的不良影响，其对生长的抑制效应几乎存在于儿童生长轴的每个层次，同时中低剂量ICS对儿童生长速度存在一定衰减效应。
此外，糖皮质激素能增加破骨细胞活性、抑制成骨细胞活性而致骨吸收加速，同时促进维生素D失活而增加骨吸收风险，致骨密度降低，是可逆的，一旦停止使用，骨密度可升高。中低剂量的ICS对儿童骨密度无影响，而高剂量ICS可降低骨密度。
《儿童常用哮喘药物不良反应识别及预防专家共识》（2021年）中指出，儿童时期使用ICS对骨密度的变化常达不到有临床意义的阈值，且时间短暂，可能不会持续到成年。
《雾化吸入在咽喉科疾病药物治疗中应用专家共识》（2019年）中指出，长期应用雾化吸入曲安奈德会致腰椎和股骨骨密度降低。
《儿童喘息性疾病合理用药指南》（2018年）中指出，2018年GINA指出长期低剂量 ICS对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。
研究表明，与安慰剂相比ICS长期维持治疗所致全身不良反应（生长迟缓、肾上腺抑制、白内障、骨密度下降和骨折）的风险未见升高。
《物联网辅助雾化吸入治疗中国专家共识》（2017年）中指出，有研究表明吸入糖皮质激素对HPA轴无明显抑制作用，对骨密度影响小，长期布地奈德（BUD）低剂量雾化吸入对儿童生长发育、骨质密度、HPA轴没有明显的抑制作用。
《围手术期糖皮质激素医-药专家共识（广东省药学会2021年）》中指出，ICS短期用药有较好的安全性，长期小剂量用药也未见对儿童生长发育、骨质疏松、HPA轴有明显的抑制作用。此外，治疗年龄需考虑在内，3岁及以下儿童使用2年中等剂量ICS治疗可致用药早期生长速度的减慢，停药后3岁儿童的生长速率有明显追赶，而2岁以下儿童停药后并未有明显的追赶。
《儿童常用哮喘药物不良反应识别及预防专家共识》（2021年）中指出，青春期前每天使用ICS 1年，成年后平均身高减少1cm，表明青春期前ICS暴露可能对成年后身高有持续影响。
ICS治疗疗程越长，对骨代谢的影响越大，越易引起生长迟缓，同用治疗鼻炎或湿疹的类固醇药物，可因暴露总量上升而增加对身高影响的风险，同时长期服用可引起骨密度降低的药物（如频繁口服类固醇，有累积效应）、患有慢性疾病或营养不良是骨密度降低的高危因素。
处理措施：
规范的ICS治疗对身高影响很小，益处要远高于风险高剂量ICS仅限于短时用于急性发作及强化治疗，一般不超过1~2周。开始使用ICS控制哮喘时，尤其存在影响身高的危险因素时，需评估ICS对儿童生长潜在的不良影响，监测身高增长（尤其是在治疗后的前1~2年应每3~6个月测量身高），发现身高出现＞2SD降低或增长速度下降时，及时分析原因。
长期使用ICS的哮喘患儿应增加每日日照时间（1~2h）、营养均衡（避免碳酸饮料）等，有助于提升骨密度。
《围手术期糖皮质激素医-药专家共识（广东省药学会2021年）》中指出，长期大剂量ICS，应定期检查皮肤、骨骼等情况，必要时检测血清皮质醇及相关激素水平、血清骨钙素水平，以监测不良事件的发生。
注意儿童“血糖”
糖皮质激素主要通过促进肝脏糖异生和降低胰岛素的敏感性而引起高血糖，高危因素包括药物使用剂量大、药物使用时间长、C反应蛋白升高、高龄、高体质指数、腹型肥胖和有糖尿病家族史等。使用ICS有增加糖尿病患儿血糖恶化的风险，且对葡萄糖水平的影响呈剂量依赖性，同时无糖尿病家族史的儿童使用ICS也需考虑高血糖的潜在风险。
《物联网辅助雾化吸入治疗中国专家共识》（2017年）中指出，有研究表明吸入糖皮质激素对血糖影响小。
处理措施：
糖尿病儿童在开始或调整ICS剂量时需同时调降糖药物，对肥胖、糖尿病高危或存在家族史的非糖尿病儿童（尤其出现多尿、烦渴时）需注意血糖的监测。
《围手术期糖皮质激素医-药专家共识（广东省药学会2021年）》中指出，长期大剂量ICS，应定期检代谢情况。
来源 中国社区医师杂志 作者 高文梅
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