重磅！GOLD 2024指南发布，要点及更新一览！（上）
发布时间：
2023-11-16 09:02
近日，慢性阻塞性肺疾病（COPD）全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2024指南正式发布，总体来说，GOLD 2024版与2023版大致相同，重点在以下部分进行了增添和更新：
本次分上下两期将 GOLD 2024 各部分要点及重点更新内容进行介绍。
一、定义与概述
要点
定义
➢慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）是一种异质性肺部疾病，其特征是由于气道异常（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）引起的慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰和/或急性加重），导致持续的、通常是进行性加重的气流受限。
原因及危险因素
➢COPD是由基因（G）-环境（E）在个体生命周期（T）中发生的相互作用（GETomics）引起的，可损害肺部和/或改变其正常发育或衰老过程。
➢COPD的主要环境暴露因素是吸烟、吸入室内外空气污染有毒颗粒物和气体，其他环境和宿主因素（包括肺部发育异常和衰老加速）也可能导致COPD的发生。
➢目前COPD最相关（尽管罕见）的遗传风险因素是SERPINA1基因突变，导致α-1抗胰蛋白酶缺乏。其他基因突变也与肺功能下降和COPD风险有关，但个体效应很小。
诊断标准
➢在适当的临床背景下（见上文“定义”和“原因和风险因素”），肺量计检查到不完全可逆性气流受限（即吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7）的存在可确诊。
➢部分患者可能出现呼吸系统症状和/或结构性肺部病变（如肺气肿）和/或生理异常(包括FEV1降低、气体陷闭、过度充气、弥散能力降低和/或FEV1快速下降)，但没有气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC ≥0.7）。这些患者属于“慢性阻塞性肺病前期（‘Pre-COPD’）”。术语“PRISm”（保留比值受损肺功能）用于识别比值正常但肺通气功能异常的患者。随着时间的推移，COPD前期或PRISm患者均有发生气流受限的风险，但并非所有患者都是如此。
临床表现
➢COPD患者通常存在呼吸困难、活动受限和/或咳嗽，伴/不伴咳痰，并可能出现急性呼吸系统事件，其特征是呼吸系统症状加重，需要采取具体的预防和治疗措施。
➢COPD患者通常存在其他合并症，影响其临床状况和预后，需针对其治疗。这些合并症表现可与急性加重类似，和/或促进加重急性加重的发作。
新机遇
➢COPD是一种常见的、可预防、可治疗的疾病，但诊断不足和误诊导致患者未得到及时治疗或治疗不当。早期正确诊断COPD对公共健康具有重要意义。
➢应认识到除吸烟外的环境因素也可导致COPD，并于生命早期开始影响年轻人，关注COPD前期，PRISm人群，为其预防、早期诊断以及及时、适当的治疗干预打开新的机会窗口。
更新
➢修订图1.1（FEV1生命周期变化轨迹）
图1.1
➢PRISm
术语PRISm（保留比值受损肺功能）描述一秒率正常(吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC ≥ 0.7)但肺功能受损(吸入支气管舒张剂后FEV1<80%预计值）的个体。基于人群研究显示，PRISm患病率为7.1%-11%，在目前和既往吸烟人群中为10.4%-11.3%，如COPDGene队列。PRISm患病率在目前和既往吸烟者中很高，与BMI高或低、女性、肥胖和多病相关。PRISm还与心肺疾病、全因和心血管疾病死亡率、住院风险、以及气流受限风险增加相关。
PRISm并不是一种稳定表型，随着时间的推移，可转变为正常和阻塞性通气功能障碍。据报道，大约20%-30%的PRISm患者转变为阻塞性通气功能障碍，其中最重要预测因素是较低的基线FEV1%和FEV1/FVC、较高龄、目前吸烟、女性和复查中更长的用力呼气时间。尽管关于PRISm的文献报道越来越多，但在其发病机制和治疗方面仍需进一步研究。
并非所有COPD前期或PRISm患者最终都会发展为固定性气流受限（从而导致COPD)状况，但该人群应被视为“患者”(因其已出现症状和/或功能和/或结构异常)，应给予其护理和治疗。但挑战在于，目前还无对其最好治疗方法的明显证据。
➢肺过度充气
肺过度充气指肺内的气体容积与正常值相比在自然呼气末增加。其与COPD患者相关，可导致呼吸困难、运动耐量受损、住院次数增加、呼吸衰竭发展和死亡率增加。在COPD患者中，肺过度充气是由于弹性回缩力下降和呼气流量受限引起。
当自主呼吸期间产生的呼气流量是在该肺容量下可产生最大流量时，发生呼气流量受限。呼气流量受限是由肺气肿肺实质破坏和气道异常(例如黏液阻塞、气道水肿、支气管张力增高、气道壁重塑)的双重影响引起。在静息状态下(由于肺气肿导致的肺弹性回缩丧失而导致的静态肺过度充气)和/或运动状态下，当通气需求增加和呼气时间减少时(由于气流受限导致的动态肺过度充气)都可能发生肺过度充气。
肺过度充气在COPD患者中很常见，甚至在静息状态下有轻微阻塞的患者中也可见，在运动中更是如此。在中重度阻塞患者中，与FEV1相比，动态过度充气水平与弥散功能受损和小气道阻塞严重程度以及运动时较高通气反应更密切相关。
肺过度充气可以通过支气管舒张剂、补氧、氦-氧混合气、肺康复、缩唇呼吸、吸气肌训练或在引起严重肺过度充气的肺气肿情况下，进行肺减容术或支气管镜肺减容术来解决。
二、诊断与评估
要点
➢任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、有复发性下呼吸道感染史和/或暴露于该疾病危险因素的患者都应考虑COPD诊断，但肺量计显示支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.7是确诊的必要条件。
➢COPD初始评估目标是确定气流受限严重程度、疾病对患者健康状况的影响以及未来不良事件（如急性加重、入院或死亡）风险，以指导治疗。
➢对于初始治疗后症状持续的COPD患者，可考虑进一步临床评估，包括肺容量测定、弥散功能、运动试验和/或胸部影像。
➢COPD患者常伴有心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松症、抑郁、焦虑和肺癌等多种慢性疾病（合并症）。无论COPD患者气流受限程度如何，这些合并症都会影响患者健康状况、住院和死亡率，因此，应积极查找并予以治疗。
更新
➢吸入支气管舒张剂前的肺功能检查
GOLD推荐在考虑COPD诊断时使用吸入支气管舒张剂后的数值。从历史上看，其被认为更适合用于固定气流受限的诊断，其具有更高的可重复性，有助于排除哮喘，并可识别肺容积对支气管舒张剂有反应的患者。但现在人们已经认识到，对支气管舒张剂的反应在区分哮喘和COPD方面几乎没有价值，吸入支气管舒张剂前的值是可重复的，仅在吸入支气管舒张剂后发现的气流阻塞并不常见。获取吸入支气管舒张剂后的值更加耗时，可能会影响医生开具肺功能检查。GOLD指出，吸入支气管舒张剂前的肺功能检查可用作有症状患者是否有气流受限的初步评估。如果吸入支气管舒张剂前的肺功能检查结果未显示阻塞，则没有必要进行吸入支气管舒张剂后的肺功能检查，除非临床高度怀疑COPD，在这种情况下，FVC容量反应可能显示FEV1/FVC <0.7。可能需要对患者病因进行进一步调查和随访，包括间隔一段时间后重复肺功能检查。如果使用支气管舒张剂前的值显示阻塞，应使用支气管舒张剂后的测量来诊断COPD。吸入支气管舒张剂前FEV1/FVC< 0.7，而吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7的个体，未来发展为COPD的风险增加，应密切随访。
➢目标人群中COPD筛查
美国预防服务工作组（USPSTF）推荐不要对无症状的成年人进行COPD筛查。该推荐意见基于对参加药物或非药物临床试验的无症状或轻度COPD症状患者数据的系统审查。该意见不适用于COPD风险增加人群[例如，每年接受低剂量胸部计算机断层扫描（LDCT）以检测肺癌的人群，特别是在偶然发现气道或实质异常时]，或胸部成像发现结构异常的人群（例如，肺气肿、气道壁增厚、支气管扩张等）。
利用肺癌成像筛查COPD
USPSTF推荐每年进行一次LDCT，以早期诊断50-80岁且有≥ 20包/年吸烟史个体的肺癌。临床试验表明，每年进行一次LDCT可显著其提高存活率。肺癌和COPD有共同的危险因素，并且COPD也是肺癌的独立危险因素，是影响肺癌患者生存的主要共病。因此，对接受LDCT肺癌筛查个体进行彻底症状评估和肺功能检查是可以同时筛查患者是否存在未识别的COPD症状和气流受限的独特机会。
在肺癌筛查中对COPD症状进行评估并进行肺功能检测的研究报告显示，34%-57%的个体存在气流受限，68%-73%的个体存在肺气肿，并且67%的个体此前未诊断为COPD。男性、年龄较轻、吸烟时间较短和无临床症状与此前未诊断为COPD人群的气流受限有关。在一些报告中，进行肺癌筛查的人群中COPD的漏诊率可以达到90%。
而气流受限或肺气肿是肺癌风险增加的标志。气流受限的严重程度和肺气肿的存在都是独立危险因素，并可能是分类患者进行更仔细的肺癌监测的有用指标。
利用偶然的肺部影像学异常筛查COPD
除吸烟外，其他因素（例如，发育、遗传、环境暴露、儿童时期感染等）也会增加罹患COPD风险，这部分人群可行胸部成像以评估呼吸道症状。这些没有或很少吸烟的个体，通常年龄较小，与每年接受LDCT肺癌筛查的人群不同，CT本身可有助于识别非肺癌筛查人群中COPD风险增加的个体，并提示考虑进行肺功能检查。
肺气肿是很容易在胸部成像中检测到的COPD的一个标志。肺部成像还可识别提示COPD可能存在的其他异常表现，包括空气滞留、气道壁增厚和黏液堵塞，其不仅提示存在气流受限，还提示患者肺功能可能会更快下降，生活质量更差。
➢血嗜酸性粒细胞计数
大量研究表明，血嗜酸性粒细胞计数可预测吸入性糖皮质激素（ICS）对未来急性加重的预防效果，GOLD推荐将血嗜酸性粒细胞计数作为可指导ICS用药管理的一部分。(见图3.7和图3.9)
图3.7
图3.9
有证据表明，COPD患者血嗜酸性粒细胞计数较高，并且与肺部嗜酸性粒细胞数量以及2型炎症标志物的表达相关。血嗜酸性粒细胞计数可以帮助临床医生预估在常规支气管舒张剂治疗的基础上加用ICS是否能够获得更好的治疗效果。因此，在制定ICS使用策略时，可以将其作为生物标志物与临床评估结合使用。在ICS使用率较低的人群中，血嗜酸性粒细胞水平更高的轻中度COPD患者FEV1下降幅度更快。在没有COPD的年轻个体中，较高的血嗜酸性粒细胞计数与发生COPD风险增加相关。
➢肺间质异常
吸烟和非吸烟者的胸部CT影像学提示肺实质纤维化或炎症均常见，但在没有已知间质性肺疾病（interstitial lung disease,ILD）的患者中偶然发现时，被称为肺间质性异常（interstitial lung abnormalities,ILA）。在老年人群（60岁以上）中，ILA的患病率约4%-9%。在4360的COPDGene参与者中，ILA出现在8%的个体中，其中一半符合疑似ILD的标准，该标准被定义为CT显示明确纤维化，FVC低于预计值的80%，DLCO低于预计值的70%。疑似ILD患者的呼吸道症状和死亡率增加。纤维性ILA（即合并牵拉性支气管扩张、结构扭曲和蜂窝状）更有可能进展，并与不良预后相关，尤其是合并肺气肿时。鉴于ILA的临床相关性，多项研究支持临床评估、风险分层和随访监测相关患者。
来源：医脉通呼吸频道微信公众号
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