重磅！GOLD 2024指南发布，要点及更新一览！（下）
发布时间：
2023-11-17 10:25
三、COPD的预防和管理
要点
➢应大力鼓励支持吸烟人群戒烟。尼古丁替代疗法和药物治疗提高了长期戒烟率。由医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。目前没有证据支持电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性。
➢主要治疗目标是减少症状和未来急性加重的风险。稳定期COPD的管理策略应基于对症状和急性加重史的评估。
➢药物治疗可减轻COPD症状，降低急性加重的频率和严重性，并改善健康状况和运动耐量；并能延缓肺功能下降和降低死亡率。
➢每种药物治疗方案应个体化制定，并根据症状的严重程度、恶化的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行指导。
➢需定期评估吸入技术。
➢新冠疫苗对预防新冠感染有效，COPD患者应根据国家建议接种新冠疫苗。
➢接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。
➢美国疾控中心推荐：青春期未接种疫苗的COPD患者应接种Tdap疫苗(dTaP/dTPa)以预防百日咳、破伤风和白喉；所有COPD患者常规接种带状疱疹疫苗；60岁以上和/或慢性心肺疾病的患者接种新型呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗。
➢肺康复及其核心组成部分，包括运动训练和疾病教育，可改善COPD患者的运动能力、症状和生活质量。
➢对于患有严重静息慢性低氧血症（PaO2≤55 mmHg或<60 mmHg，如有肺心病或继发性红细胞增多症）的患者，长期氧疗可提高生存率。
➢对于稳定期COPD患者和静息或运动引起的中度氧合下降，不应常规进行长期氧疗。但在评估患者是否需要补充氧气时，必须考虑患者的个体因素。
➢对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。
➢对于经最佳医疗管理仍无效的晚期肺气肿患者，手术或支气管镜介入治疗可能是有益的。
➢姑息治疗可有效控制晚期COPD的症状。
更新
➢修订戒烟部分
对于继续吸烟的COPD患者，戒烟是关键干预措施。医疗专业人员在传递戒烟信息和干预措施方面至关重要，应鼓励患者戒烟（图3.4）。
图3.4 帮助患者自愿戒烟的简要策略
部分COPD患者尽管知道自己患有该疾病，但仍继续吸烟（约40%COPD患者目前仍吸烟），这对疾病的预后和进展具有负面影响。戒烟对COPD的自然病程影响很大，能改善患者日常症状，降低急性加重的频率。
对于患者COPD的吸烟者，戒烟可能比没有该疾病的吸烟者更具挑战性，因为其对尼古丁的依赖性更强，自我效能感和自尊心更低。此外，据报道，抑郁症在患有COPD的吸烟者中更常见，这也可能导致戒烟失败。尽管如此，但据报道，若投入有效时间和资源来戒烟，长期戒烟率为14%-27%。
COPD吸烟者的戒烟治疗应根据个体需求和烟草依赖程度进行调整。有证据表明，戒烟咨询和药物治疗相结合是COPD患者最有效的戒烟治疗方法。戒烟过程的复杂性很大程度上取决于尼古丁成瘾程度。因此，应对患者进行尼古丁依赖性的准确评估。尼古丁高度依赖的部分指标包括起床后30分钟内吸烟、夜间吸烟、每天吸烟≥ 20支、Fagerströ量表得分为7-10或吸烟严重指数为5-6分。除了个人戒烟方法外，立法禁烟有效提高了戒烟率并减少了二手烟的危害。
五步干预计划（图3.4）提供了戒烟的策略框架，给予有意帮助患者戒烟的医疗专业人员参考。若有可能，应向患者推荐全面戒烟计划，该计划包括增强患者动机和信心的行为改变技术、患者教育以及药物和非药物干预。下图总结了干预烟草使用和依赖的推荐意见。
图3.5 烟草使用和依赖的干预措施
➢疫苗接种
COPD患者应按地区相关指南接种所有推荐的疫苗（图3.6）。
图3.6 稳定期COPD的疫苗接种
流感疫苗
流感疫苗可以减少COPD患者的严重疾病（如需要住院治疗的下呼吸道感染）和死亡。少数研究对急性加重的影响进行了评估，结果显示，与安慰剂组相比，接种流感疫苗参与者的急性加重总数显著减少。
肺炎球菌疫苗
肺炎球菌疫苗，即肺炎球菌结合疫苗（PCV20或PCV15）和肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），已被批准≥ 65岁成人接种。若19-64岁的成年人患有慢性肺部疾病（包括COPD、肺气肿和哮喘）、吸烟、实体器官移植等，也可接种。如果这些年龄组的成年人此前从未接种过肺炎球菌结合疫苗，或者肺炎球菌疫苗接种史未知，则普遍推荐其接种肺炎球菌疫苗。
呼吸道合胞病毒疫苗
美国疾病预防与控制中心（CDC）免疫实践咨询委员会（ACIP）和欧盟委员会推荐60岁及以上的人群使用新型呼吸道合胞病毒（RSV）双价融合前F蛋白疫苗和融合前F蛋白疫苗。严重RSV疾病高风险成人包括患有慢性心脏或肺部疾病、免疫缺陷以及生活在疗养院或长期护理机构的人。
➢吸入治疗的管理
大多数治疗COPD药物都是吸入性的，正确使用吸入装置对于优化吸入疗法的效益-风险比至关重要。对此，需要选择合适的吸入装置及患者教育，定期检查吸入装置的使用，并在必要时调整教育内容和装置。
目前至少有33种不同的吸入疗法，包括不同的支气管舒张剂（短效和长效）和吸入糖皮质激素（ICS）的单独或联用（图3.18）。此外，至少有22种不同的吸入装置可用，包括雾化器、带或不带单向阀（VHC）/储雾罐的定量吸入器（MDIs）、呼吸驱动型定量吸入器(BAIs)、软雾吸入器（SMIs）和干粉吸入器（DPIs）。
图3.18 COPD常用治疗药物
各设备的大小和便携性有所不同；在制备所需步骤数、装载或驱动力、输送药物所需时间、清洁和维护的需要以及有效使用所需的吸气操作方面也不同。增加的步骤降低了使用的便利性和患者正确使用吸入器的可能性。装置的碳排放也可能有相当大的差异，这反映其是否含有推进剂气体、由何制成、如何制造和运输以及是否可再利用/回收。吸入器的正确使用通过减少加重及其二氧化碳排放(特别是需要住院治疗时)对环境产生积极的影响。智能吸入器包含传感器，可检测使用日期和时间，以及吸气流量和吸气量。这些可实时识别问题并反馈，并且可以提供关于患者依从性和技术的客观数据。
正确使用递送装置
每种类型的设备都有具体的说明。平均而言，超过2/3的患者在使用吸入装置时至少会犯一次错误。患者正确使用吸入装置能力受其认知能力、手部协调能力、吸气流量、不同类型装置的使用以及先前吸入装置技术教育的影响。随着年龄的增长，吸入器技术不佳和设备使用错误更加常见，但这可能主要是由于认知障碍或手部灵活性降低等共同因素造成的。pMDIs需要足够的手部力量来驱动吸入器，尽管BAIs是通过吸入触发，但仍需要一定程度的力量启动。灵巧性差的患者可能在使用DPI中遇到困难，特别是如果胶囊需要从铝箔中取出、放入装置中或在给药前刺破。震颤可能会导致装置晃动和剂量损失。
吸入装置的选择
吸入装置的选择取决于药物的可用性、装置特点、患者的能力和偏好，以及护理患者的医疗专业人员对设备及其正确用法的了解。最终的选择应由医生和患者共同决定。医疗专业人员必须进行适当患者教育，包括实际技术示范、视频或基于视频的适当技术演示，以及患者掌握该技术的现场验证。定期（理想情况下每次随访）检查患者是否持续正确使用设备至关重要。下图总结了吸入装置选择要考虑的主要原则，以为特定患者个性化选择合适装置提供指导。
图3.11 选择合适吸入装置的基本原则
➢新增戒烟药物疗法
戒烟的药物治疗包括旨在实现长期戒烟的控制药物（尼古丁贴片、安非他酮和伐尼克兰）和迅速缓解急性戒断症状的药物（短效尼古丁）。尼古丁替代疗法（尼古丁口香糖、吸入剂、鼻喷雾剂、透皮贴剂、舌下含片）有效提高了长期戒烟率，并且明显比安慰剂更有效。尼古丁替代疗法通常会引起给药部位的刺激，并可引起非缺血性胸痛和心悸，因此尼古丁替代疗法的医学禁忌证包括近期发作的心肌梗塞或卒中。此外，电子烟对于戒烟的功效仍然存在争议。基于现有证据和对电子烟对呼吸系统健康的长期影响缺乏了解，目前不推荐其用于COPD患者的戒烟。
➢新图3.19稳定期COPD患者的支气管舒张剂治疗（原表3.4和表4.6合并）
图3.19稳定期COPD患者的支气管舒张剂治疗
➢新图3.20稳定期COPD的抗炎治疗（原表3.5和表4.7合并）
图3.20稳定期COPD的抗炎治疗
➢新图3.22其他药物治疗（原表3.7和表4.8合并）
图3.22其他药物治疗
四、急性加重的管理
要点
➢COPD急性加重定义为14天内以呼吸困难和/或咳嗽和痰液加重为特征的事件。COPD急性加重通常与气道感染、污染或其他肺部损伤引起的局部和全身炎症增加有关。
➢由于以上症状并非COPD特有，应考虑相关鉴别诊断，特别是肺炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。
➢COPD急性加重的治疗目标是最大限度地减少当前急性加重的负面影响，并预防后续事件发生。
➢推荐短效吸入型β2受体激动剂（联用或不联用短效抗胆碱能药物）作为治疗急性加重的初始支气管舒张剂治疗。
➢应尽快开始长效支气管舒张剂的维持治疗。对于急性加重频繁发作且血嗜酸性粒细胞水平升高的患者，应考虑在双联支气管舒张剂方案中加用吸入性糖皮质激素。
➢对于严重急性加重的患者，全身性糖皮质激素可以改善肺功能（FEV1）、氧合和缩短恢复时间，包括住院时间。治疗持续时间通常不应超过5天。
➢存在指征时，使用抗生素可缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败和住院时间的风险。治疗持续时间应为5天。
➢由于不良反应增加，不推荐使用甲基黄嘌呤。
➢无创机械通气是无绝对禁忌证的COPD急性呼吸衰竭患者的首要选择通气方式，因其可改善气体交换，减少呼吸功和插管，缩短住院时间，提高生存率。
➢急性加重恢复时间各不相同，最长可达4-6周，部分患者未能恢复到急性加重前的功能状态。在病情加重后，应采取适当措施预防病情加重。
更新
与GOLD 2023一致。
五、COPD和合并症
要点
➢COPD常与其他可能对病程产生显著影响的疾病（合并症）共存。
➢一般而言，合并症的存在不应改变COPD的治疗，无论是否存在COPD，都应按照常规标准进行治疗。
➢心血管疾病是COPD常见的重要合并症。
➢肺癌于COPD患者很常见，是其死亡的主要原因。
• 根据对一般人群的推荐意见，每年应对吸烟所致COPD患者进行一次低剂量CT扫描（LDCT）以筛查肺癌。
• 由于没有足够的数据证明利大于弊，因此，不推荐每年对非吸烟的COPD患者进行LDCT以筛查肺癌。
➢骨质疏松症和抑郁/焦虑是COPD常见重要合并症，经常诊断不足，与不良健康状况和预后相关。
➢胃食管反流（GERD）与COPD急性加重和健康状况恶化的风险增加有关。
➢当COPD是多病治疗计划的一部分时，应注意确保治疗的简单性，并尽量减少多药治疗。
更新
与GOLD 2023 基本一致。
要点
➢COPD患者出现新的或加重的呼吸道症状、发热和/或任何其他可能与COVID-19相关的症状，即使症状轻微，也应检查是否感染SARS-CoV-2。
➢患者应按医嘱继续服用口服和吸入性药物治疗COPD。
➢在社区COVID-19高度流行期间，肺功能检查应仅限于紧急或必要检查以诊断COPD和/或评估肺功能状态以进行介入治疗或手术的患者。
➢保持社交距离和防护，或适当隔离，不应导致社会孤立和不活动。患者应通过远程通信与朋友和家人保持联系，并继续保持活动，同时确保其有足够的药物。
➢应鼓励患者使用权威的资源获取有关COVID-19及其管理的医疗信息。
➢提供远程（电话/虚拟/在线）COPD患者随访指导和可打印的清单。
更新
与GOLD 2023 基本一致。
来源：医脉通呼吸频道微信公众号
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